аЯрЁБс>ўџ <>ўџџџ;џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС7 љП%bjbjUU )27|7|Є џџџџџџlЌЌЌЌЌЌЌРRRRR$vDР% ЖЦ–\\\\\4ДD \\ ^ ^ ^ ^ ^ ^ $л ћМ‚ ]Ќ  \\    ‚ Р ЌЌ\\п Р Р Р   Ќ\Ќ\\ Р   \ Р ЈР h ЌЌh \К   džцУР’RЖ h h єѕ 0% h ЗР Зh Р РРЌЌЌЌйBasic Screening Survey & Oral Health Surveillance Request for Technical Assistance from ASTDD Contact Information Date:  FORMTEXT      State/Territory:  FORMTEXT      Contact Person:  FORMTEXT      Phone:  FORMTEXT      Fax:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT       Type of Technical Assistance Requested Please check the type(s) of technical assistance you anticipate needing. Please note that ASTDD may be unable to cover the cost of all types of technical assistance.Basic Screening Survey Related Technical Assistance  FORMCHECKBOX  Development of survey design including assistance with what age groups to include, what information to obtain, and planning steps  FORMCHECKBOX  Presentations to advisory groups/statewide meetings (cost must be covered by state)  FORMCHECKBOX  Sample design, including the determination of sampling frame and potential stratifications or sampling strata  FORMCHECKBOX  Sample selection, including the selection of specific schools to include in the survey along with replacement schools  FORMCHECKBOX  Training of examiners (cost must be covered by state)  FORMCHECKBOX  Data entry (cost must be covered by state)  FORMCHECKBOX  Data analysis  FORMCHECKBOX  Report preparation (cost must be covered by state)General Oral Health Surveillance System Related Technical Assistance  FORMCHECKBOX  Development of overall oral health surveillance system  FORMCHECKBOX  PRAMS  FORMCHECKBOX  YRBS  FORMCHECKBOX  BRFSS  FORMCHECKBOX  Other (please describe): FORMTEXT       What is the anticipated start date of your survey?  FORMTEXT      When would you like to start receiving technical assistance?  FORMTEXT       Financial Resources ASTDD does not have the financial resources to provide unlimited technical assistance to all of the states currently requesting assistance. For this reason, we need to determine if a state has resources to cover the cost of some services.Do you have any outside funding for portions of this project?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No If yes, what is your source of funding?  FORMTEXT      Can you help defray the cost of this technical assistance?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No If yes, approximately how much could you cover?  FORMTEXT       Please Email the Completed Form to: Stuart Lockwood, Chair, ASTDD Data Committee slockwood@adph.state.al.us Офцђє  <>RTV`bdf†ˆœž ЊЌЎАОРджитф№ђ (*>@BLNPTјэшпшгпФпшпшИпФпшшпшЌпФпшшпш пФпшпш”пФпшшпшˆпФпшjDCJU^JjаCJU^Jj\CJU^JjшCJU^JjtCJU^JjCJU^JmHnHujCJU^JjCJU^JCJ^J56CJ\]^J5CJ\^J5dМОцdfЎњњњјђђ…”ђm$$If–lж”^ж0”џz`'€цџџџџџџџџџџџџџџџџ€цџџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџ4ж laі$If$a$%§ЎАцPЃд0pm$$If–lж”gж0”џz`'€цџџџџџџџџџџџџџџџџ€цџџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџ4ж laі$If[$$If–l4ж”Uж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіPRTЂ№ђ-ЃЁЁ›?Є ›[$$If–l4ж”Hж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі$If[$$If–l4ж”^ж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіT Ђю№ђ-./=>?УФвгд* + 9 : ; Ћ Ќ К Л М 4 5 C D E } ~ Œ  Ž Л М Ъ Ы Ь м н ы ь э ! " g h i w ѕђѕьђхђлхђхђбхђхђЧхђхђНхђхђГхђхђЉхђхђŸхђхђ•хђьђхђCJ^JjцCJUjrCJUjўCJUjŠCJUjCJUjЂCJUj,CJUjИCJU jCJU 6CJ]CJ56CJ\]^J5-Т) Њ 3 | К л ! " g Б Ъ т ћ v шшшшшшшо‚hшшшшшо[$$If–l4ж”[ ж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі Цh$If Ц hа$„а„0§Є$If^„а`„0§w x y В Г С Т У Ы Ь к л м у ф ђ ѓ є ќ §    L N b d f p r t v x о р є і ј     ‚ „ ˜ š œ І Ј Њ Ў д ж клмѕюыюысюыюызюыюыЭюыюыУюыюыЙюЌюыЇыюыюЌюЇыюы“юЌюЇыЇ 5CJ\jˆ CJUj CJUCJ^JjCJUmHnHuj CJUj,CJUjИCJUjDCJUjаCJUCJ jCJUj\CJU7v x   Њ Ѓ AH[$$If–l4ж”Џж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі$If[$$If–l4ж”ж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіЊ Ќ Ў ж лмЃЁЁ›?Ќ[$$If–l4ж”zж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі$If[$$If–l4ж”Сж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laім)*+45CDErs}~  †ˆЄІЈКМикмFH\^`jlnp$%§і§ьі§і§ті§і§иіЫіЦ§і§Мі§і§Ві§і§ЈіЫіЦЂ 5CJ\jH CJUjв CJUj\ CJUCJ^JjCJUmHnHujш CJUjr CJUjќ CJU jCJUCJ(мIфnѓч‹Рѓч[$$If–l4ж”єж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі ЦhЄ($If Ц$Є($IfnprК %Ѓ””$a$$ Ц$a$ Ц$[$$If–l4ж”Чж”џ`'€Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі'0Аа/ Ар=!А8"А8#8$8%АА@А@tDџџџџText1tDџџџџText6tDџџџџText2tDџџџџText3tDџџџџText4tDџџџџText5tDџџџџeCheck1vDџџџџeCheck15tDџџџџeCheck2tDџџџџeCheck3tDџџџџeCheck4tDџџџџeCheck5tDџџџџeCheck6vDџџџџeCheck16tDџџџџeCheck7tDџџџџeCheck7tDџџџџeCheck7tDџџџџeCheck7tDџџџџeCheck7tDџџџџText7tDџџџџText7tDџџџџText8vDџџџџeCheck11vDџџџџeCheck12tDџџџџText9vDџџџџeCheck13vDџџџџeCheck14vDџџџџText10 i<@ёџ< NormalCJOJQJ_HmH sH tH <A@ђџЁ< Default Paragraph FontЄ 2џџџџ2^_sВГзиѓ  ()*Qјљ-Т)Њ3|Кл!"gБЪтћ;<ƒ„ежзылмI†‡ё6 7 8 \ ‰ І ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€˜0€€˜0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ@0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€Ћ0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€˜0€€˜0€€Љ0€€™0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€˜0€€˜0€€˜@0€€š0€€Tw м% ЎP-v Њ мn% %y…‹žЊАУЯепыёј  &.>Уг*:ЋЛ4D}ЛЫмьhxВТЫлуѓќ &28o{СЭг*4Dr~„Твмь" . 4 Є Ftџ•€Ftџ•€Ftџ•€Ftџ•€Ftџ•€Ftџ•€G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$Ftџ•€Fдџ•€Fдџ•€G•$G•$Fдџ•€G•$G•$Fдџ•€џџText1Text6Text2Text3Text4Text5Check1Check15Check2Check3Check4Check5Check6Check16Text7Text8Check11Check12Text9Check13Check14Text10zŸФрљ/Ф+Ќ5~Мн'Т5sУн# І  ŒБжђ '?д;МEŽЬэ9д+E…гэ5 І ‰ Ѓ І І џџ Kathy PhippsZC:\My Documents\Kathy's Stuff\Contracts\Basic Screening Survey\TA Request Form 1-29-04.dot Kathy Phipps[C:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of TA Request Form 1-29-04.asdsВГзиѓ  ()Qјљ!";<ƒ„ежыл솇6 7 І žžž–žžžž–џ@ +Ав”џ`'X Є ppp@p p@pp$@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArial"qˆ№аhХъ†оъ†къ† eѓй"№ЅРДД€r0У 2ƒQ№пџџ1Basic Screening Survey & Oral Health Surveillance Kathy Phipps Kathy Phippsўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ь˜ мш < T` | ˆ ”  ЌДМФф2Basic Screening Survey & Oral Health Surveillance Rasi Kathy Phippsng athathTA Request Form 1-29-04.dot Kathy Phippsrm 9thMicrosoft Word 9.09@xAЫ@дыЙцУ@чЪšцУ@ьјHžцУeѓўџ еЭеœ.“—+,љЎ0$ hpˆ˜  ЈАИР Ш фFox FisheriesnУ   2Basic Screening Survey & Oral Health Surveillance Title ўџџџ !ўџџџ#$%&'()*ўџџџ,-./012ўџџџ456789:ўџџџ§џџџ=ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF  džцУ?€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџ"ЗWordDocumentџџџџ)2SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ+DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ3CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ  džцУ  džцУўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq =========================================================================== WARNING: This email contains a suspicious attachment and has been altered in order to protect your computer. We highly recommend that you do not open the attachment and that you delete this email if you were not expecting this attachment. An attachment named 'TA Request Form 1-29-04.dot' was converted to 'TA Request Form 1-29-04.dot.tmp'. To recover the file, right-click on the attachment and Save As 'TA Request Form 1-29-04.dot'. Do not open this file until you have scanned it with an up-to-date virus scanner.